M01 · Nền tảng đánh giá kinh tế và cây quyết định

Các loại đánh giá kinh tế, QALY và DALY, quy tắc ra quyết định, ngưỡng chi phí-hiệu quả, và một cây quyết định viết từ đầu trong R

Vì sao bạn nên quan tâm?

Ở các ICU của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, cứ khoảng 3 người bệnh vào khoa thì có một người đã mang sẵn trong ruột vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem (Toan và c.s. 2025). Theo mô hình của module, một đợt nhiễm khuẩn huyết phải thở máy tốn trung bình khoảng 100 triệu VNĐ chi phí y tế, bằng 18.7 tháng lương tối thiểu vùng I (Chính phủ 2025). Một xét nghiệm PCR phát hiện vi khuẩn kháng thuốc có giá BHYT 771,700 VNĐ, tức khoảng 3 ngày lương tối thiểu hay 19 bát phở (Bộ Y tế 2024; Nhadautu.vn 2025). Module này dạy cách trả lời câu hỏi mà một khoa ICU hay Hội đồng thuốc và điều trị thật sự gặp: có nên trả thêm tiền xét nghiệm để biết sớm ai cần colistin không?

Tổng quan

Module này đặt nền móng cho cả khóa học. Bạn học cách đặt một câu hỏi kinh tế y tế cho đúng: so sánh phương án nào, theo quan điểm của ai, trong bao lâu, đo lợi ích bằng gì. Sau đó bạn học cách đọc kết quả cho đúng: ICER, lấn át, đường biên hiệu quả, lợi ích ròng, và ngưỡng chi phí-hiệu quả phù hợp với Việt Nam. Mọi khái niệm được minh họa trên cùng một ví dụ về kháng kháng sinh tại ICU Việt Nam, với giá BHYT, giá thuốc trúng thầu và bảng sống hiện hành. Bài cuối xây trọn một cây quyết định trong base R, kèm phân tích độ nhạy một chiều và phân tích ngưỡng. Bài cuối cũng chỉ ra lúc cây quyết định không còn đủ, làm cầu nối sang mô hình Markov ở M02.

Mục tiêu học tập

Sau module này, bạn có thể:

  1. Phân biệt CMA, CEA, CUA và CBA; xác định quan điểm phân tích, khung thời gian và cách chiết khấu cho một câu hỏi chính sách.
  2. Tính năm sống, QALY và DALY, và giải thích vì sao QALY tăng thêm khác DALY tránh được.
  3. Dựng đường biên hiệu quả cho từ ba chiến lược trở lên, nhận diện lấn át tuyệt đối và lấn át mở rộng, và dùng NMB/NHB để chọn chiến lược.
  4. Giải thích ngưỡng chi phí-hiệu quả của khóa học (1 lần GDP bình quân đầu người, kèm 0.5 lần theo chi phí cơ hội) và vì sao quy tắc 1–3 lần GDP không đủ làm căn cứ.
  5. Xây, kiểm tra và phân tích độ nhạy một cây quyết định trong R, với mọi tham số đọc từ bảng tham số.

Kiến thức cần có

  • M00: R cơ bản: vectơ, data frame, hàm, vòng lặp, ggplot2, cách chạy script từ thư mục module.
  • Thống kê cơ bản: xác suất, tỷ lệ, tỷ số chênh, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm.

Ví dụ xuyên suốt

Một người bệnh ở ICU của một bệnh viện tuyến trung ương nghi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm. Trong khảo sát tự nguyện của 324 bệnh viện Việt Nam, khoảng 30% chủng Gram âm phân lập kháng carbapenem (Larsson và c.s. 2025) (tính theo chủng phân lập, không riêng ICU), và tử vong nội viện của nhiễm khuẩn huyết ở ICU khoảng 40% (Do và c.s. 2021). Nếu điều trị kinh nghiệm không có thuốc còn tác dụng, người bệnh phải chờ kháng sinh đồ mới được điều trị phù hợp. Điều trị không phù hợp làm tăng tử vong (Paul và c.s. 2010), và chậm trễ trong điều trị hiệu quả cũng vậy (Kumar và c.s. 2006). Một xét nghiệm phân tử nhanh phát hiện gen carbapenemase, ví dụ trên phết trực tràng (Bai và c.s. 2021), có thể rút ngắn khoảng chờ. Xét nghiệm đó có đáng tiền không, và cần gì đi kèm?

Ta so sánh bốn chiến lược trong một cây quyết định, theo quan điểm hệ thống y tế, với chi phí tính bằng VNĐ giá năm 2025 và kết cục suốt đời của người sống sót. Một ngày ICU gồm giá giường BHYT hiện hành 1,017,300 VNĐ (Bộ Y tế 2024) cộng thuốc, xét nghiệm và thủ thuật theo nghiên cứu chi phí tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM (Hung và c.s. 2022); một ngày colistin giá 3,641,873 VNĐ (Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 2023).

flowchart LR
  D["Người bệnh ICU nghi nhiễm<br/>khuẩn huyết Gram âm"] --> S1["Thường quy:<br/>chờ kháng sinh đồ"]
  D --> S2["Xét nghiệm nhanh"]
  D --> S3["Xét nghiệm nhanh<br/>+ nhóm AMS"]
  D --> S4["Phủ kháng carbapenem<br/>cho mọi ca"]
  S1 & S2 & S3 & S4 --> T(("Cùng một cây con:<br/>kháng carbapenem? → điều trị sớm<br/>hay phủ thừa? → tổn thương thận?<br/>→ sống/tử vong"))
  T --> O["Chi phí, ngày ICU,<br/>năm sống, QALY, DALY"]

Các chiến lược chỉ khác nhau ở hai xác suất: xác suất người bệnh kháng thuốc được điều trị phù hợp sớm, và xác suất người bệnh không kháng bị phủ colistin không cần thiết. Ở phân tích cơ sở, xét nghiệm nhanh kèm nhóm quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) có ICER 1.76 triệu VNĐ/QALY so với thường quy, thấp hơn nhiều so với cả ngưỡng thấp của khóa học (62.75 triệu VNĐ/QALY). Xét nghiệm nhanh đơn thuần bị lấn át mở rộng, còn phủ kháng carbapenem cho mọi ca bị lấn át tuyệt đối. Phần lớn đầu vào lấy từ nguồn công khai, nhưng 10 đầu vào về hành vi của bác sĩ, diễn biến lâm sàng và giả định cấu trúc vẫn là giá trị minh họa (xem bảng tham số). Kết quả dùng để học phương pháp, chưa đủ để ra quyết định mua sắm.

Bản đồ bài học

Bài Chủ đề Bạn sẽ làm được Code
1 Các loại đánh giá kinh tế, quan điểm, khung thời gian, chiết khấu chọn loại phân tích; tách chi phí theo người chi trả; tính giá trị hiện tại code/l01-evaluation-types.R
2 Năm sống, QALY và DALY tính LY, QALY, YLL, YLD; giải thích chênh lệch QALY–DALY code/l02-health-outcomes.R
3 ICER, lấn át, đường biên hiệu quả, NMB/NHB dựng đường biên cho bốn chiến lược; chọn bằng NMB code/l03-decision-rules.R
4 Ngưỡng chi phí-hiệu quả cho Việt Nam giải thích ngưỡng 1 lần và 0.5 lần GDP bình quân đầu người; so với ngưỡng theo chi phí cơ hội; tìm điểm đổi quyết định code/l04-thresholds.R
5 Cây quyết định từ đầu trong R suy xác suất nhánh; rollback; OWSA, tornado; phân tích ngưỡng; giới hạn của cây code/l05-decision-tree.R

Mọi hàm mô hình nằm trong code/model.R: chỉ định nghĩa hàm, không chạy gì khi được nạp. Mỗi script bài học chạy độc lập từ thư mục module, ví dụ Rscript code/l05-decision-tree.R, và lưu hình vào figs/. Các giá trị dùng chung cho cả khóa học (ngưỡng, tỷ lệ chiết khấu, GDP, bảng sống, CPI, tỷ giá, giá BHYT và giá thuốc) nằm trong ../_shared và được nạp bằng source("../_shared/R/vn_data.R"); module không tự định nghĩa lại chúng.

Tham số

load_params() gộp ba nguồn thành một danh sách tham số: params/cr_rdt.csv của module, các giá trị chung của khóa học trong ../_shared/params/vn_context.csv (ngưỡng, tỷ lệ chiết khấu, GDP bình quân đầu người), và các đầu vào dựng từ dữ liệu chung (giá giường ICU, giá xét nghiệm, chi phí thuốc mỗi ngày, tuổi thọ còn lại theo bảng sống WHO). Bảng có 52 tham số, trong đó 10 là giá trị minh họa (illustrative = TRUE, không có nguồn công khai). Mọi chi phí đã quy về VNĐ giá 2025: chi phí gốc bằng USD đổi theo tỷ giá chính thức của năm giá rồi quy bằng chỉ số giá tiêu dùng (World Bank 2026a, 2026b); giá trị gốc ghi trong cột ghi chú của CSV. Giá BHYT và giá trúng thầu là giá dịch vụ (charge), chưa chắc bằng chi phí nguồn lực thật mà bệnh viện bỏ ra (M09). Cột “Thấp – cao” có nghĩa khác nhau tùy tham số (khoảng tin cậy, khoảng tứ phân vị, loại thuốc hay loại xét nghiệm khác, giá trị minh họa) và dùng cho phân tích độ nhạy một chiều ở Bài 5.

Tên Tham số Giá trị Thấp – cao Đơn vị Nguồn
age Tuổi điển hình của người bệnh nhiễm khuẩn huyết ở ICU 50.5 năm (Hung và c.s. 2022)
p_carriage_icu Tỷ lệ mang khuẩn Gram âm kháng carbapenem khi nhập ICU 0.311 tỷ lệ (Toan và c.s. 2025)
p_cr Tỷ lệ kháng carbapenem trong các chủng Gram âm 0.302 0.2983 – 0.3058 tỷ lệ (Larsson và c.s. 2025)
p_cr_ecoli Tỷ lệ kháng carbapenem của E. coli 0.11 tỷ lệ (Larsson và c.s. 2025)
p_cr_kpn Tỷ lệ kháng carbapenem của K. pneumoniae 0.37 tỷ lệ (Larsson và c.s. 2025)
p_cr_abau Tỷ lệ kháng carbapenem của A. baumannii 0.64 tỷ lệ (Larsson và c.s. 2025)
m_sepsis_icu Tử vong nội viện của người bệnh nhiễm khuẩn huyết ở ICU 0.401 0.3398 – 0.4642 tỷ lệ (Do và c.s. 2021)
mort_cre Tử vong thô, nhiễm Enterobacterales kháng carbapenem 0.317 tỷ lệ (Larsson và c.s. 2025)
mort_cse Tử vong thô, nhiễm Enterobacterales nhạy carbapenem 0.202 tỷ lệ (Larsson và c.s. 2025)
or_inapprop Tỷ số chênh tử vong khi điều trị kinh nghiệm không phù hợp 1.6 1.37 – 1.86 tỷ số chênh (Paul và c.s. 2010)
sens_rdt Độ nhạy của xét nghiệm phân tử nhanh (Xpert Carba-R) 0.95 0.91 – 0.97 tỷ lệ (Bai và c.s. 2021)
spec_rdt Độ đặc hiệu của xét nghiệm phân tử nhanh (Xpert Carba-R) 0.99 0.97 – 0.99 tỷ lệ (Bai và c.s. 2021)
cov_cr Mức khớp giữa kết quả xét nghiệm và tác nhân kháng carbapenem gây nhiễm khuẩn huyết 1 0.5 – 1 tỷ lệ giá trị minh họa
act_no_ams Xác suất bác sĩ đổi kháng sinh ngay khi có kết quả dương tính, không có nhóm AMS hỗ trợ 0.6 0.4 – 0.8 tỷ lệ giá trị minh họa
act_ams Xác suất bác sĩ đổi kháng sinh ngay khi có kết quả dương tính, có nhóm AMS hỗ trợ 0.95 0.85 – 1 tỷ lệ giá trị minh họa
p_aki_colistin Tỷ lệ độc thận khi dùng colistin 0.362 0.233 – 0.513 tỷ lệ (Eljaaly và c.s. 2021)
rr_aki_colistin Nguy cơ tương đối độc thận: colistin so với phác đồ beta-lactam 2.4 1.47 – 3.91 nguy cơ tương đối (Eljaaly và c.s. 2021)
aki_short_factor Phần nguy cơ độc thận dư thừa còn lại khi chỉ dùng colistin vài ngày 0.5 0.25 – 1 tỷ lệ giá trị minh họa
or_aki_death Tỷ số chênh tử vong khi có tổn thương thận cấp (viêm phổi nặng; ngoại suy cho người bệnh ICU) 2.45 1.14 – 5.26 tỷ số chênh (Xie và c.s. 2024)
los_icu Số ngày nằm ICU trung bình của người bệnh nhiễm khuẩn huyết có thở máy (cả sống và tử vong) 14.3 10.4 – 18.2 ngày (Hung và c.s. 2022)
los_death_ratio Số ngày ICU của người tử vong so với người sống sót 0.6 0.3 – 1 tỷ lệ giá trị minh họa
los_delay_extra Số ngày ICU tăng thêm khi điều trị phù hợp bị chậm 1 0 – 4 ngày giá trị minh họa
los_aki_extra Số ngày ICU tăng thêm khi có tổn thương thận cấp 3 1 – 7 ngày giá trị minh họa
c_icu_nonbed_day Chi phí y tế mỗi ngày ICU ngoài tiền giường (thuốc, xét nghiệm, thủ thuật, vật tư), nhiễm khuẩn huyết có thở máy 5,174,475 3,710,261 – 8,710,688 VNĐ/ngày (2025) (Hung và c.s. 2022)
dur_cr_course Số ngày một đợt điều trị nhắm vào chủng kháng carbapenem 10 7 – 14 ngày giá trị minh họa
dur_cr_empiric Số ngày dùng thuốc phủ chủng kháng carbapenem không cần thiết, trước khi có kháng sinh đồ 3 2 – 4 ngày giá trị minh họa
c_ams Chi phí nhóm AMS rà soát kết quả và tư vấn đổi thuốc, mỗi người bệnh 214,101.9 107,050.9 – 642,305.7 VNĐ/người bệnh (2025) (LuatVietnam 2023)
bhyt_share Tỷ lệ chi phí ICU do bảo hiểm y tế chi trả (người có thẻ) 0.764 0.688 – 0.785 tỷ lệ (Hung và c.s. 2022)
p_insured Tỷ lệ người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế 0.667 tỷ lệ (Hung và c.s. 2022)
c_nonmed Chi phí ngoài y tế (trực tiếp và gián tiếp) của người bệnh và người chăm sóc cho cả đợt nằm viện, nhiễm khuẩn huyết 17,651,953 17,651,953 – 29,615,512 VNĐ/đợt nằm viện (2025) (Hung và c.s. 2025)
los_hosp_nonmed Số ngày nằm viện trung vị (ICU và khoa thường) của người bệnh nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu chi phí ngoài y tế 20 ngày (Hung và c.s. 2025)
le_post_factor Tuổi thọ còn lại của người sống sót so với dân số chung 0.8 0.6 – 1 tỷ lệ giá trị minh họa
u_pop Điểm EQ-5D-5L trung bình của người trưởng thành Việt Nam 0.896 thỏa dụng (Nam và c.s. 2026)
u_post Giá trị thỏa dụng của người sống sót sau nhiễm khuẩn huyết 0.75 0.56 – 0.89 thỏa dụng (Karlsson và c.s. 2009)
dw_sepsis Trọng số bệnh tật của đợt nhiễm khuẩn nặng cấp tính 0.133 0.088 – 0.19 trọng số (Nomura và c.s. 2021)
ocet_pct_low_mwi Ngưỡng dựa trên chi phí cơ hội, cận dưới của Malawi, tính theo % GDP bình quân đầu người 0.01 tỷ lệ của GDP/người (Woods và c.s. 2016)
ocet_pct_low_slv Ngưỡng dựa trên chi phí cơ hội, cận dưới của El Salvador, tính theo % GDP bình quân đầu người 0.11 tỷ lệ của GDP/người (Woods và c.s. 2016)
ocet_pct_low_kaz Ngưỡng dựa trên chi phí cơ hội, cận dưới của Kazakhstan, tính theo % GDP bình quân đầu người 0.32 tỷ lệ của GDP/người (Woods và c.s. 2016)
ocet_pct_high Ngưỡng dựa trên chi phí cơ hội, cận trên chung của Malawi, Campuchia và El Salvador, tính theo % GDP bình quân đầu người 0.51 tỷ lệ của GDP/người (Woods và c.s. 2016)
ocet_pct_high_kaz Ngưỡng dựa trên chi phí cơ hội, cận trên của Kazakhstan, tính theo % GDP bình quân đầu người 0.59 tỷ lệ của GDP/người (Woods và c.s. 2016)
e0_ref_gbd2010 Tuổi thọ lúc sinh của bảng sống tham chiếu GBD 2010 (hai giới) 86 năm (Devleesschauwer 2026)
e0_ref_who Tuổi thọ lúc sinh của bảng sống tham chiếu WHO (ước tính sức khỏe toàn cầu) 92 năm (Devleesschauwer 2026)
wtp Ngưỡng chi phí-hiệu quả cơ sở = 1 × GDP bình quân đầu người 125,500,000 62,750,000 – 376,500,000 VNĐ/QALY hoặc VNĐ/DALY tránh được (Ong và c.s. 2026)
wtp_low Ngưỡng thấp theo chi phí cơ hội = 0.5 × GDP bình quân đầu người 62,750,000 VNĐ/QALY hoặc VNĐ/DALY tránh được (Woods và c.s. 2016)
disc_rate Tỷ lệ chiết khấu hằng năm cho chi phí và hiệu quả 0.03 0 – 0.05 mỗi năm (Ong và c.s. 2026)
gdp_pc_vnd GDP bình quân đầu người năm 2025 (giá hiện hành) 125,500,000 VNĐ/người/năm (Cục Thống kê (Bộ Tài chính) 2026)
gdp_pc_usd GDP bình quân đầu người năm 2025 (USD hiện hành) 5,026 USD/người/năm (Cục Thống kê (Bộ Tài chính) 2026)
c_icu_bed_day Giá ngày giường ICU (BHYT, bệnh viện hạng đặc biệt) 1,017,300 VNĐ/ngày (2025) (Bộ Y tế 2024)
c_test Giá một xét nghiệm phát hiện gen kháng carbapenem bằng PCR (kiểu Xpert Carba-R) 771,700 261,000 – 802,600 VNĐ/lần (2025) (Bộ Y tế 2024)
c_cr_drug_day Chi phí thuốc mỗi ngày của phác đồ có tác dụng trên chủng kháng carbapenem (thêm colistin) 3,641,873 2,890,375 – 8,591,259 VNĐ/ngày (2025) (Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 2023)
le_pop Tuổi thọ còn lại của dân số chung Việt Nam ở tuổi của người bệnh 28.32 năm (World Health Organization 2026)
le_std Tuổi thọ còn lại dùng tính YLL (bảng sống quốc gia) 28.32 năm (World Health Organization 2026)

Gói R

Mô hình chỉ dùng base R (stats, utils); hình vẽ dùng ggplot2, bảng dùng knitr. Module được kiểm tra với R version 4.5.3 (2026-03-11) và ggplot2 4.0.2. Không cần gói chuyên dụng cho cây quyết định: viết từ đầu giúp bạn hiểu và kiểm tra được từng phép tính. Các hướng dẫn thực hành tốt về mô hình hóa của ISPOR-SMDM là tài liệu đọc thêm (Caro và c.s. 2012; Roberts và c.s. 2012; Briggs và c.s. 2012).

Tài liệu tham khảo